甘肃省天水市人民政府


天水市人民政府文件

标题：天水市城市居民最低生活保障制度实施细则
文号：天政发[2003]82号


天水市城市居民最低生活保障制度实施细则

第一章 总 则
第一条 为了进一步完善城市居民最低生活保障制度(以下简称城市低保)，提高低保工作质量和水平，确保城市居民的基本生活，根据国务院《城市居民最低生活保障条例》和《甘肃省城市居民最低生活保障办法》及中央、省关于城市低保工作的有关文件规定，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条 天水市民政局负责全市城市低保的管理工作。县区民政局和街道办事处、乡镇人民政府分别负责本行政区域内城市低保申请的调查、审核、审批和低保金的发放等具体管理工作。
第三条 城市低保遵循下列原则：
(一)保障基本生活的原则；
(二)国家保障、社会救助与劳动自救相结合的原则；
(三)公开、公平、真实的原则；
(四)属地管理的原则；
(五)动态管理的原则。
第二章 保障范围和对象
第四条 申请城市低保待遇必须具备下列条件：
(一)持有天水市非农业户口的城市居民(不包括留有承包土地的“农转非”户)；
(二)共同生活的家庭成员，月人均收入低于当地城市低保标准；
(三)家庭实际生活水平低于当地城市低保标准，
第五条 共同生活的家庭成员是指具有法定的赡养和扶 (抚)养关系、户口在一起和户口虽未在一起但长期共同生活的成员。具体有：
(一)夫妻；
(二)父母与未成年或丧失劳动能力的子女(包括养子女、继子女、非婚生子女)；
(三)父母双亡由祖父母或外祖父母作为监护人的未成年或已成年但不能独立生活的孙子女和外孙子女；
(四)子女与无生活来源的父母、继父母、岳父母；
(五)孙子女、外孙子女与子女双亡的祖父母、外祖父母；
(六)兄、姐与父母双亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹；
(七)民政部门按照有关规定认定的其他人员。
第六条 有下列情况之一的家庭和人员，不能享受城市低保待遇：
(一)家庭月人均收入虽然低于城市低保标准，但实际日常生活水平明显高于当地城市低保标准的；
(二)家庭拥有汽车的；
(三)家庭拥有摩托车、空调、电脑等高档消费品的；
(四)家庭经常饮用纯净水、矿泉水的；
(五)家庭饲养名贵观赏宠物的；
(六)出资安排子女择校就读、出国留学或子女在义务教育期间入收费学校就读的；
(七)购买股票、有银行存款、有经营门店、房屋出租或其他投资行为的；
(八)3年内购买商品住房或高标准装修现有住房的；
(九)1年内新购置彩电、冰箱、影碟机、音响等家用电器的；
(十)家中拥有移动或固定电话且每月电话费超过当地城市低保标准15％的；
(十一)有吸毒、赌博、嫖娼等行为造成家庭生活困难且尚未悔改的；
(十二)违法结婚或违法收养的；
(十三)经常出入餐饮、娱乐场所消费的；
(十四)家庭有就业能力的成员无正当理由拒绝就业，不自食其力的；
(十五)子女(父母、夫妻)有赡(抚、扶)养能力而不赡(抚、扶)养的；
(十六)不能如实申报家庭成员收入，提供虚假证明材料，不愿接受管理审批机关调查核实的；
(十七)低保对象外出3个月以上(含3个月)，不掌握家庭收入情况的；
(十八)有劳动能力但尚未就业，拒不参加所在社区组织的社会公益性服务的；
(十九)外地在本地就读的在校学生和外来务工人员；
(二十)有其他情况不应享受城市低保的。
第三章 家庭收入的核定
第七条 社区居委会，街道办事处(乡镇人民政府)、县区民政部门分别入户了解，走访邻里，向相关单位或人员取证，核实申请人提出申请时前6个月的家庭人均收入。
第八条 核实家庭收入可采取下列办法：
(一)入户调查法。即直接深入到申请人家庭进行调查，核实家庭收入情况和吃、穿、住、用等实际生活状况。
(二)单位、邻里走访法。即通过走访社区居民，到申请人工作单位了解其家庭收入和实际生活状况。
(三)信函索证法。即对不便走访的单位和有关人员，通过发信索取有关证明材料。
(四)部门联动法。即与劳动和社会保障、经贸、工会、工商、税务、银行等有关部门建立联系，有条件的可实行计算机联网，及时了解掌握申请对象的家庭收入和实际生活水平变化情况。
(五)跟踪消费法。由社区对申请对象家庭的消费情况进行跟踪，如其实际消费水平高于最低生活保障水平，则不予保障。
(六)居民代表评议法。对有隐形收入和家庭生活水平较高或能够自行维持家庭最低生活，而又无法核实的特殊对象家庭，可采取召开社区居民代表会议的办法，决定是否予以保障。
第九条 家庭收入是指同一户口或虽不在同一户口但实际共同生活在一起的全部家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和。包括：
(一)工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；
(二)离退休金、基本养老金、下岗职工基本生活费、失业保险金；
(三)一次性安置费、经济补偿金或生活补助费；
(四)继承、接受赠予、出租或变卖家庭财产获得的收入；
(五)存款及利息、有价证券及红利、股票、博彩收入；
(六)从事种、养、加和经商等自谋职业收入；
(七)赡养费、抚(扶)养费；
(八)其他一切应当计入的家庭合法收入。
第十条 下列收入不计入家庭收入：
(一)优抚对象的抚恤金、优待金、护理费、保健金；
(二)义务兵的津贴和退伍费；
(三)对国家、社会和人民群众做出特殊贡献，由政府和社会给予的非报酬性奖励；
(四)丧葬费、抚恤金和因公死亡人员及家属享受的一次性生活补助费；
(五)工伤人员的护理费、补助金；
(六)人身伤害赔偿中生活费以外的部分；
(七)政府给困难学生的补助金；
(八)社会组织和个人给予的临时性生活救济金；
(九)在职人员由单位代交的住房公积金和医疗保险金；
(十)经民政部门确定的其他特殊收入。
第十一条 申请低保家庭成员的收入计算：
(一)在职职工、离岗职工、下岗人员、离退休人员、失业人员的工资、基本生活费、养老金、失业保险金，按标准计算收入，实际领取额高于标准的，按实领额计算。对因所在企业长期亏损、停产、半停产的原因，连续6个月以上未领到或未足额领到，并且今后也不可能领到工资、下岗职工基本生活费、失业保险金、养老金人员，经当地劳动保障和经贸部门认定并出具证明后，按实际收入计算。
(二)城乡户口混合的家庭，根据家庭总人口(包括农业人口和非农业人口)和家庭总收入(包括农业收入和非农业收入)计算家庭月人均收入。
(三)企业职工解除劳动关系获得的一次性经济补偿和安置收入，扣除从解除劳动关系之日起到法定退休年龄之前应缴纳的社会养老保险费，将结余部分，按家庭人口和低保标准计算可分摊的月数，在可分摊的月数内，该家庭不享受低保。如果补偿金的结余部分为零或负数，则一次性补偿金不再计入家庭收入。
计算方法：
补偿金结余部分可分摊的月数=[(一次性经济补偿和安置收入-缴纳的社会养老保险费)／家庭人员]／保障标准
(四)职工遗属的生活困难补助费，按机关企事业单位职工死亡后供养直系亲属生活困难补助标准计算；对确因企业破产、停产、半停产而无法全额领取职工遗属生活困难补助费的，按实际领取的数额计算。
(五)有劳动能力的人员及自谋职业者，其收入按实际收入计算。
(六)未成年或不能独立生活的子女与父母分立户口的，随父母家庭收入计算。
(七)户口虽不在一起，但共同生活在一起的夫妻和未结婚成家的子女，其收入计算在家庭收入之内。
(八)因无住房等特殊原因与离、退休父母共同居住的已成家子女未另立户口的，可分开计算。
(九)家庭成员向非共同生活的亲属依法支付赡养费、抚养费或扶养费的，支出部分在计算家庭收入时相应减去。
(十)赡养、抚养或者扶养费的计算：
1、赡养费、抚养费、扶养费，有协议、裁决或者判决的，按照法律文书确定的标准计算；没有协议、裁决或者判决的，按低保标准的20—50％计算。
2、兄姐每月付给父母死亡或父母无力抚养的未成年弟妹的扶养费，按低保标准的10—50％计算。
3、赡养、抚养、扶养义务人是低保对象的，视为无赡养、抚养、扶养能力，不计算其应付赡养、抚养、扶养费。
第十二条 申请低保家庭人均月收入的计算办法：
家庭人均月收入=
　　共同生活的家庭成员的全部月收入／共同生活的家庭人口。
　　第四章 保障补助金的计算和补助
第十三条 无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人、抚养人或扶养人的，按当地城市低保标准全额补助；
第十四条 有一定劳动能力的保障对象按差额补助。其计算方法为：
家庭月领取保障金=当地保障标准×家庭人口－家庭成员的全部收入
第十五条 户口迁出在外地上学的保障对象家庭的子女，应和其家庭成员一起核算保障金，给予补助。
　　第十六条 城乡混合家庭，人均月收入低于当地城市低保标准的，只给非农业户口的人员给予补助。
　　第五章 低保待遇的申请、审批和发放程序
第十七条 城市低保待遇的申请：
由户主本人随时通过户籍所在地的社区居委会向街道办事处或乡镇人民政府提出书面申请，填写《城市居民最低生活保障金申请表》，并出具以下材料：
1、享受城市低保待遇的申请书；
2、居民户口簿、身份证(复印件)；
3、共同生活的家庭成员的收入证明；
4、申请低保家庭成员中有下列情况之一的，还应提交如下材料：
(1)在职职工，由所在单位劳资人事部门和工会组织出具收入证明，并加盖单位公章；
(2)离、退休人员，提供领取离、退休养老金的证件和社会保险经办机构提供的证明；
(3)下岗职工领取下岗职工基本生活费的，由其管理机构出具领取基本生活费的证明或证件；
(4)领取失业保险金的，由其管理机构出具领取失业保险金期限、标准的证明或证件；
(5)因企业长期亏损、停产、半停产的原因，连续6个月以上领不到工资或基本生活费的，要提供企业上级主管部门认定并出具的证明；
(6)有年满18岁以上学生的，要提供在校证明；
(7)有残疾人的，要提供残疾证；
(8)有农业户口人员的，要提供结婚证、户口证明和乡镇人民政府出具的家庭收入证明；
(9)夫妻离异的，要提供离婚证或离婚判决(调解)书；
(10)有固定和移动电话的家庭，要提供申请前3个月家庭电话交费单据；
(11)购买商品住房和高档家具、电器及高标准装修现有住房的，要提供有关的购买单据；
(12)从事劳务活动的(包括外地打工人员)，要提供用工单位出具的收入证明；
(13)、民政部门认为需要提供的其它证明和材料。
第十八条 城市低保待遇的审批：
(一)社区居委会受县区民政部门和街道办事处、乡镇人民政府委托，对申请人的家庭收入和实际生活状况进行入户调查，经社区居委会低保评议小组(社区居委会低保评议小组成员由社区居委会干部、居民组长、居民代表、低保对象代表组成)集体评议后，认为符合低保条件的，将其家庭成员、收入情况和评议结果在辖区内居民集中的公共场所张榜公布，征求群众意见，接受群众监督，对群众提出的问题进行调查核实。5日后，将公示无异议的申请人《保障金申请表》、调查材料及评议结果上报街道办事处或乡镇人民政府审核。对有异议不符合低保条件的，正式通知其本人并做好政策解释工作。
(二)街道办事处或乡镇人民政府根据社区居委会初审合格上报的材料及评议结果，通过入户调查，邻里访问或其它有效方式对申请人家庭经济状况进行进一步核实，认为符合保障条件的，签署审核意见后，报县、区民政部门审批。对不符合条件的及时退回，并委托社区居委会通知申请人。
(三)县区民政部门对街道办事处、乡镇人民政府上报的材料进行审查，符合条件的予以批准，对不符合条件的书面通知申请人，并说明理由。
(四)街道办事处、乡镇人民政府对县区民政部门批准的保障对象家庭人口、收入状况、补助金额在申请人所在的社区居委会张榜公布。5个工作日无异议的，正式确定为低保对象，发给《城市居民最低生活保障金领取证》(以下简称《低保证》。有异议的，由管理审批机关重新组织进行核实并公布。
第十九条 申请人对家庭收入核算有异议的，可以向管理审批机关提出，管理审批机关应重新调查核实，情况属实的予以及时纠正。
第二十条 管理审批机关自接到申请人提出申请之日起30日内办结审批手续。
第二十一条 低保补助金的发放和领取：
(一)低保金从批准之日下月起计发。
(二)低保金由街道办事处或乡镇人民政府按月发放。
(三)保障对象领取低保金时，必须持户口本、《低保证》和身份证在规定的时间内到街道办事处或乡镇人民政府指定的地方领取保障金。承办人在保障对象《低保证》上签字 (盖章)，保障对象在领取表上签字(盖章)。
(四)低保金经银行、邮局发放的，财政、低保管理审批机关要按月向经办机构拨付资金，提交保障对象人员名单，保障对象凭《低保证》等有关证件到指定银行或邮局领取，银行和邮局要保证低保对象随到随取。低保对象在领取低保金后5日内到社区居委会登记备案。
　　(五)无行动能力的保障对象的低保金，可由街道办事处或社区居委会采取协议委托、上门服务等办法发放。
　　第六章 低保对象的义务及管理
第二十二条 低保对象应履行下列义务：
(一)家庭收入发生变化时，要及时向社区居委会和管理审批机关如实申报，并自觉接受其审核。停发低保金时，要主动交出《低保证》。
(二)有劳动能力且尚未就业者，应当积极参加其所在社区居委会组织的公益性社区服务劳动。
第二十三条 城市低保实行动态管理。对所有保障对象每季度审核一次；每半年(6个月)重新办理申请、审核、审批手续；对家庭收入有变化的保障对象经调查核实，及时调整低保待遇。
街道办事处、乡镇人民政府和社区居委会每季度对低保对象家庭人口和收入变化情况根据低保对象重新提供的有关证明材料，进行复查核实，依据核实情况及时提出延续、提高、降低、终止低保的意见，报县区民政局审批。
第二十四条 低保对象当家庭人员或收入发生变化时，社区居委会要及时向街道办事处、乡镇人民政府申报变化情况，经管理审批机关审核批准后，按新的补差额领取低保金。
第二十五条 低保对象的户籍和住址应当一致，当发生变化时，要到现住地和户籍所在地的低保管理审批机关重新申请。
第二十六条 县区民政局、街道办事处、乡镇人民政府及社区居委会要建立相应的档案管理制度，分级对低保工作资料归类、建档、立卡，并按规定妥善保存。还要建立低保统计台帐和统计报表制度，按月对低保对象、资金发放、资金结余、人均补差额等重要数据及时、准确统计，逐级上报，并收集相关数据资料及时录入计算机管理系统。
　　第二十七条 城市低保工作坚持属地管理的原则，不论是中央直属企业、省属企业、市属企业、县区属企业的困难职工，凡享受最低生活保障金的，其日常管理服务工作均由职工户口所在地的街道办事处或乡镇人民政府统一管理。职工所在单位工会给予协助与配合。
　　第七章 保障资金的筹集与管理
第二十八条 市、县区民政部门在每年12月底前根据保障情况提出下一年度城市低保资金用款计划，经同级财政部门审核，报本级人民政府批准后，列入财政预算，纳入社会救济专项资金支出项目，按时拨付，当年结余结转下年继续使用。
第二十九条 低保资金实行专户储存，专帐管理，封闭运行，专款专用。
第三十条 县区财政部门应将低保资金及时足额拨付同级民政部门，民政部门按照资金需要用量及时拨付街道办事处或乡镇人民政府的城市低保资金专户。
第三十一条 社会各界为城市低保所提供的捐赠、资助由民政部门接收，并全部纳入当地城市居民最低生活保障资金。
第八章 配套制度
第三十二条 市、县区政府及卫生、教育、建设、房管、工商、就业等有关部门要结合实际制定优惠政策，低保对象凭《低保证》在就医、就学、就业、住房、水、电、暖及从事个体经营等方面取得扶持和照顾。
　　第三十三条 通过财政出资、社会捐赠等方式筹集资金，建立社会医疗救助制度，对患重、特大疾病的低保对象给予一定数额的医疗救助。
　　第九章 工作职责
第三十四条 市民政部门的主要职责是：
(一)制定本市实施城市低保的操作规程、保障方案、工作计划，并组织实施；
(二)会同有关部门制定当地低保标准，并负责标准的调整工作；
(三)编制全市城市低保年度资金需求计划，并向同级财政部门报送城市低保资金用款计划、使用情况及年终决算；
(四)指导县区城市低保工作，负责全市城市低保情况汇总、统计和上报工作；
(五)监督检查全市城市低保制度和各项政策规定的实施和落实情况；
(六)配合财政、审计、监察等有关部门对低保资金的管理使用情况进行监督检查；，
(七)协调有关部门，制定与城市低保相配套的有关优惠政策，并对落实情况监督检查；
(八)负责全市城市低保工作的执法检查；
(九)负责全市城市低保信息网络的管理工作。
第三十五条 市财政部门的主要职责：
(一)审核城市低保用款计划，配合民政部门向上级财政部门上报并积极争取低保补助资金；
(二)根据用款计划，安排预算列支本级财政城市低保补助资金；
(三)督促县区财政部门在本级预算中列支城市低保补助资金；
(四)及时下拨上级和本级财政安排的城市低保补助资金；
(五)督促并监督县区财政及时拨付城市低保补助资金；
(六)监督检查县区财政、民政部门城市低保资金的管理使用情况。
第三十六条 县区民政部门的主要职责：
(一)制定本县区城市低保的工作方案和工作计划，并组织实施；
(二)编制本县区城市低保年度资金用款计划，并向同级财政部门报送用款计划、使用情况和年终决算；
(三)负责本县区城市低保待遇的审核、审批工作，指导街道、社区的城市低保工作；
(四)按要求负责编制、汇总、统计、上报城市低保情况的各种表册、软盘和有关材料；
(五)负责本县区有关城市低保举报事宜的查处工作；
(六)协调有关部门，制定与城市低保相配套的优惠政策，并对落实情况进行监督检查；
(七)负责培训本县区城市低保工作人员，对低保工作进行执法检查；
(八)负责本县区低保信息网络的管理工作等。
第三十七条 县区财政部门的主要职责：
(一)及时拨付上级安排的城市低保补助资金；
(二)根据用款计划预算列支本级财政城市低保资金补助；
(三)按预算列支本级财政安排的城市低保补助资金；
(四)确保县区城市低保资金封闭运行，专款专用；
(五)监督检查县区及街道办事处、乡镇人民政府城市低保资金的管理使用情况。
第三十八条 街道办事处和乡镇人民政府具体负责辖区内的城市低保工作，其主要职责是：
(一)负责辖区内申请低保的初审工作；
(二)负责辖区内城市低保对象和低保金的管理、发放工作；
(三)负责辖区内低保对象的定期核查工作；
(四)指导社区居委会的低保具体工作；
(五)按要求统计、上报低保的各种数据、表册等情况；
(六)组织有劳动能力尚未就业的低保对象参加公益劳动；
(七)建立健全并管理低保对象档案。
第三十九条 社区居委会负责本社区的低保工作，其主要职责是：
(一)受理居民低保申请，并对申请人的家庭情况进行调查，测算其收入，计算补差，填报《保障金申请表》；
(二)组织低保评议小组对申请人家庭收入和实际生活水平进行评议；
(三)在社区内公布保障政策、保障对象、保障标准，接受群众监督；
(四)负责社区内低保对象家庭收入的定期核查工作，并提出调整保障待遇的意见；
(五)组织社区内有劳动能力尚未就业的低保对象参加公益劳动；
(六)管理社区内低保对象档案；
　　(七)受管理审批机关委托，做好低保其他具体工作。
　　第十章 监督检查与处罚
第四十条 城市居民对低保管理审批机关作出的不批准享受低保或者减发、停发低保金的决定不服的，可依法申请行政复议。对复议决定仍不服的，可依法提起行政诉讼。
第四十一条 建立低保对象家庭备案和定期抽查制度，根据低保对象动态变化情况，做好低保对象家庭备案工作。市、县区民政局每季度要根据低保对象备案资料，定期进行抽查。
第四十二条 市、县区民政部门、街道办事处、乡镇人民政府、社区居委会要利用各种形式，对城市低保工作进行宣传，公开低保政策、低保申请审批程序和保障结果，自觉接受社会和群众的监督。
第四十三条 民政、财政、审计、监察等部门对城市低保资金的使用管理情况要经常进行监督检查，对查出的违纪、违法行为要严肃处理。
第四十四条 从事城市低保管理审批工作的人员有下列行为之一的，给予批评教育、行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)无故对符合低保条件的对象不及时审批的；
(二)不坚持原则，故意为不符合低保条件的对象办理低保待遇的；
(三)擅自改变低保金发放数额的；
(四)无故不按时发放低保金的；
(五)贪污、挪用、克扣、拖欠低保金的；
(六)利用职务之便，谋取私利，收受低保对象财物的；
(七)玩忽职守、徇私舞弊或其他侵害居民最低生活保障权益和国家权益行为的。
第四十五条 保障对象有下列行为之一的，由县区民政部门批评教育或警告，追回其冒领的城市低保金；情节恶劣的，处冒领金额1至3倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取低保金的；
(二)家庭收入增加或人口发生变化时，不及时申报，继续享受城市低保金的。
第四十六条 对不服从管理，威胁、打骂、伤害工作人员的低保对象，按照《治安管理处罚条例》进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 对为职工享受低保出具虚假证明的有关单位和人员，上级主管部门和单位要给予批评教育、行政处分和经济处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十八条 对无特殊理由连续2个月不按月领取低保金的，视为自动放弃低保资格，社区居委会和街道办事处、乡镇人民政府应及时上报，民政部门取消其家庭低保待遇。
　　第十一章 附则
第四十九条 本细则尚未涉及到的特殊情况，按照国务院《城市居民最低生活保障条例》和《甘肃省城市居民最低生活保障办法》确定。
第五十条 本细则由天水市民政局负责解释。
第五十一条 本细则自2003年8月1日起施行，原天水市人民政府1998年1月公布的《天水市城市居民最低生活保障暂行办法》(天政发[1998]9号)同时废止

广东省江门市人民政府


印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

江府［2010］16号


各市、区人民政府，市各单位：

《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市政府十三届六十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。



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江门市人民政府

二○一○年六月二十九日

江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条　为加快建立我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）制度，努力促进医疗保障制度“全民覆盖、人人享有”，共享经济社会发展成果，根据国家和省有关法规政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括：

（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；

（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。

按本办法参加城乡医保的城乡居民简称“参保人”。

第三条　城乡医保遵循下列原则：

（一）以人为本、统筹城乡发展的原则；

（二）低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡、略有节余的原则；

（三）筹资及保障水平与社会经济发展水平各方面承受能力相适应的原则；

（四）个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则；

（五）政府主导和城乡居民参与相结合的原则；

（六）属地管理的原则。

第四条　城乡医保实行统一政策、统一核算、分账管理，基金缺口统一调剂，收缴和待遇给付分级负责的市级统筹管理模式。

第五条　城乡医保制度包括住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助。

第六条　市政府对城乡医保工作负总责，各市、区政府对本辖区实施城乡医保工作负责，将城乡医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡医保经办服务所需的机构设置及人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。

县以上人民政府人力资源社会保障部门主管本行政区域内城乡医保工作，具体负责本办法组织实施。

各级社会保险基金管理局负责城乡医保基金管理和待遇支付。各级社会保险经办机构管理办法待政府机构改革后另行研究制定。

卫生、食品药品监督管理部门应配合城乡医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡医保基金有序、安全运行提供基本保障。

宣传、机构编制、发展改革、财政、地税、审计、监察、教育、物价、民政、公安、计生、残联等部门，按各自职责，切实做好城乡医保管理服务工作，协同实施本办法。

乡（镇）政府、街道办事处负责辖区内城乡医保工作的组织实施。

各行政村、居委会负责辖区内城乡医保的宣传、发动和组织参保工作。

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第二章　基金筹集

第七条　建立城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称城乡医保基金）。城乡医保基金不设个人账户，主要用于参保人在保险期限内因疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠等发生的部分医疗费用。

第八条　城乡医保基金的来源：

（一）参保人个人缴费；

（二）财政补助资金；

（三）社会医疗救助基金（含城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金补助的资金）；

（四）基金利息收入；

（五）其它收入。

第九条　城乡医保基金筹集：

（一）城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。

（二）对参加城乡医保的参保人，由政府根据当年实际缴费人数按每人每年定额给予财政补助。根据省、市有关规定，财政补助（中央、省财政补助除外）由各级财政按比例分担。2011年，各级财政对蓬江区、江海区、新会区和鹤山市的参保人按每人每年200元的标准，对台山市、开平市和恩平市的参保人按每人每年150元的标准给予补助。各级财政补助构成如下：

1.中央财政补助全市参保人每人每年6元；

2.省财政对台山市、恩平市参保农村居民每人每年补助72元，城镇居民每人每年补助61元；

3.市本级财政对各市、区参保农村居民和城镇居民分别给予补助。对蓬江区、江海区、新会区、开平市和鹤山市的农村居民按每人每年11元给予补助，对台山市和恩平市的农村居民按每人每年4元给予补助；对蓬江区、江海区的城镇居民按每人每年38.8元给予补助，对新会区、台山市、开平市、鹤山市和恩平市的城镇居民按每人每年2元给予补助。

4.除中央、省和市本级财政的补助外，余下部分由各市、区和镇（街道）两级财政负责，具体比例由各市、区政府确定。

大学生和中职技校学生参加城乡医保所需财政补助资金按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。

第十条　其他特定参保人缴费办法：

（一）其他特定参保人范围及对象

1.农村五保供养对象，低保对象，低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人；

2.重度残疾人；

3.转复退军人等优抚对象（江办发［2008］10号文规定的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；

4.农村独生子女户和纯生二女结扎户（以下简称计生优待户）；

5.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。

（二）具体缴费办法

1.符合本条第（一）项第1点至第3点规定的人员简称为困难居民，其城乡医保个人缴费部分由各市、区财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助，个人免缴费。

困难居民凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料参保缴费。

2.对计生优待户的补助办法由各市、区根据当地实际另行制定。如今后我市有新规定的，则按新规定执行。

3.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照本办法参保，但个人缴费和财政补助（中央、省财政除外）均由个人承担。

第十一条　鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡医保给予个人缴费补助。属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的可以给予补助。

第十二条　每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：

（一）农村居民缴费。由村委会牵头，村民小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村委会社保协理员将参保登记名册汇总、初审后，报送乡镇（街道）社会保险管理所审核。经审核后，社会保险管理所出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证到指定商业银行将本村收缴的城乡医保费存入当地城乡医保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送当地社会保险管理所审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。

（二）城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年10月前到户籍所在地社会保险管理所申报。未申报的，按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴。

（三）在校学生缴费。大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣学生个人缴费，并由学校所在地社会保险管理所派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。

城乡居民参保缴费和财政补助拨付办法，由市人力资源社会保障、财政、民政、教育、计生、残联等部门另行制定。

第十三条　除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。

第十四条　城乡居民个人缴费可由各市、区社会保险经办机构委托银行电子结算中心代扣代缴。银行电子结算中心应将收到的城乡医保缴费直接划入当地城乡医保基金财政专户。各市、区应于每月10日前将城乡医保基金归集到江门市城乡医保基金财政专户。

第十五条　对个人缴费补助，由各市、区社会保险经办机构对参保人名册进行汇总分类，分别送民政、残联、计生部门核对后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入江门市城乡医保基金财政专户。

第十六条　各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。各级人力资源社会保障部门应在每年年底前做好次年财政补助资金测算，并将测算的补助资金书面报送同级财政部门作为纳入财政年度预算编制的依据。

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第三章　待遇支付

第十七条　参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。

第十八条　参保人在医疗机构发生并符合城乡医保规定的医疗费用，由城乡医保基金按规定支付。

第十九条　参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：

（一）起付标准：

1.基层卫生服务定点医疗机构［含所辖镇（街道）公立卫生院和经批准的社区卫生服务定点机构，下同］200元；

2.一级（含未定级，下同）定点医疗机构400元；

3.二级定点医疗机构600元；

4.三级定点医疗机构700元；

5.非定点医疗机构900元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

（二）基金支付比例：

1.在定点医疗机构就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机构70%，一级定点医疗机构65%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构40%。在非定点医疗机构就医，基金支付比例统一为35%。

2.参加城乡医保连续缴费满2年以上的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。

3.农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

4.符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。

（三）基金最高支付限额：

基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。

第二十条　参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人出院时未参保的，城乡医保基金只对其在参保社保年度内实际发生的住院医疗费用按规定给予支付，未参保年度内发生的费用不予支付。

参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。社保经办机构对鉴定结论提出异议的，需重新鉴定后才能支付医疗费用。

参保人未按规定办理转院或非定点医疗机构备案手续的，所发生的医疗费用，基金不予支付。

第二十一条　从2011年1月1日起，全市建立普通门诊统筹制度。参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法支付：

（一）个人选定门诊定点机构。

参保人选择当地一家已建立医疗保险实时结算的基层卫生服务定点医疗机构，作为个人门诊就医的门诊定点机构，及时报参保所在地社会保险管理所或社保协理员登记造册，并录入信息系统。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。

（二）参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。

第二十二条　建立门诊特定病种补助制度。

（一）特定病种范围（共12种）。

高血压病（II期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤(放疗、化疗)、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、类风湿关节炎。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

（二）门诊特定病种申请登记。

由个人填写《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照一张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。

（三）特定门诊待遇支付。

本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%。非定点医疗机构支付比例为30%。以上所列特定病种中，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。特定门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定门诊医保待遇。农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。

第二十三条　根据城乡医保基金运行情况，结合城乡居民医疗保障需求，适时建立城乡医保补充保险和家庭病床制度。具体办法由市人力资源社会保障部门提出方案，报请市政府批准后执行。

第二十四条　城乡医保不设异地个人约定医疗机构。

第二十五条　参保人因就业等原因中途参加我市职工基本医疗保险的，参保年度内，可按待遇高的险种享受相应待遇。

第二十六条　凡属下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：

（一）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；

（二）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；

（四）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的；

（五）预防保健、疗养费用；

（六）在国外或港、澳、台地区就医的；

（七）应享受工伤保险待遇规定的；

（八）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；

（九）滥用医疗资源所发生的；

（十）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（十一）不符合计划生育政策规定的医疗费用；

（十二）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠以外所发生的医疗费用。

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第四章　费用结算

第二十七条　参保人凭身份证和江门市城乡居民医保卡（简称医保卡）进行医疗费用结算。已持有江门市社会保障卡（社保IC卡）的参保人可继续凭社会保障卡（社保IC卡）进行医疗费用结算。医保卡的样本由市人力资源社会保障局制定，管理及制发工作由各市、区人力资源和社会保障部门负责，医保卡工本费由参保人个人支付。

第二十八条　参保人在定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下：

（一）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人医保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），并办理住院登记手续。

（二）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。

第二十九条　参保人在定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊医疗费用结算办法如下：

参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、医保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。

第三十条　参保人在未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。

零星报销住院治疗费用的参保人，需提交以下资料：医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。

零星报销特定门诊费用的参保人，需提交以下资料：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。

以上资料需提供原件，其他代件或复印件无效。提供资料不齐全的，不予受理报销。

第三十一条　社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，按年初预算定额标准、年终决算定额标准的年度预（决）算的办法结算。

社会保险经办机构与门诊定点机构的普通门诊统筹医疗费用结算，根据被选定为门诊定点机构参保人总人数，按每人每年35元标准，实行年度定额包干方式结算，超支不补。

住院医疗和普通门诊统筹医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

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第五章　管理监督

第三十二条　市人力资源社会保障部门制定全市统一的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理办法、定点医疗机构医疗服务协议书、参保人就医管理、门诊特定病种管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。

第三十三条　参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对触犯刑律的，除追回费用外，交司法机关处理。

（一）将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医；

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；

（三）私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；

（四）伪造、变造有关证明材料参加城乡医保；

（五）其他违反医疗保险规定的行为。

第三十四条　任何单位与个人有权举报定点医疗机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。

第三十五条　社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算管理系统，定点医疗机构应建立医院信息管理系统，按全市统一的城乡医保实时结算软件接口要求，与社保电子结算系统实现数据对接，以实现主要业务全程信息化处理，规范管理，确保医疗费实时结算，方便群众。

第三十六条　城乡医保建立周转金制度。各市、区社会保险经办机构根据本地区城乡医保待遇支付实际情况向市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）提出周转金拨款申请，经市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款。市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，再由其按规定足额发放待遇。

第三十七条　建立城乡医保基金市级风险储备金和省风险调剂金制度。每年从各市、区当年城乡医保基金筹资总额中计提5％作为城乡医保市级风险储备金，计提0.5％作为省风险调剂金，市级风险储备金历年结余不得超过当期基金总收入的20％。

市级风险储备金主要用于各市、区基金出现收不抵支时调剂使用。所属市、区城乡医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中给予调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达的当年基金征缴任务或没有按规定缴纳市级风险储备金以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。

省级风险调剂金由市财政局按照各市、区上解任务统一从各地管理分账划解到省。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金。

第三十八条　城乡医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

各市、区原城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）的历年基金结余经审计后，统一归结到江门市城乡医保基金财政专户，由市财政部门进行分账统一管理，原城居医保和新农合基金缺口分别由当地财政负担。

第三十九条　城乡医保基金会计统计和财务管理按照国家、省的有关规定执行，并建立健全城乡医保基金预决算制度和内部审计制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第四十条　建立健全城乡医保服务网络和社保协理员制度。 各市、区要按省机构编制委员会粤机编［2009］6号文规定的县级经办机构编制标准配备经办人员。各市、区乡镇服务点（社会保险管理所）配备专职审核员。各行政村至少聘请1名社保协理员，进一步加强城乡医保经办能力建设。社保协理员聘请方式由各市、区政府结合当地实际确定。

社保协理员主要负责本行政村城乡医保宣传、发动、登记、筹资，协助参保人办理个人缴费和报销，协助行政村组织公示和资格审核，受理城乡医保举报，兼顾社保经办其他工作。

城乡医保各级经办机构（含社会保险管理所）及社保协理员人员的工作经费和管理经费纳入同级财政预算，不得从城乡医保基金中提取。

第四十一条　城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

第四十二条　各级政府应建立城乡医保联席会议制度和年度考核管理制度，定期研究分析城乡医保突出问题，协调推进城乡医保制度实施。对完成责任目标、工作成绩显著的单位和个人予以表彰。对未完成责任目标的，予以通报批评。

第四十三条　与城居医保、新农合制度衔接。城镇居民（鹤山市除外）在2010年7月至12月期间，统一按60元/人的标准缴纳2010年7月1日至2011年12月31日期间的城乡医保费，并按本办法规定享受相应待遇；2010年7月至12月，各级财政按45元的标准对参保人予以补助（市本级财政对各市、区城镇居民补助标准也按原标准的一半予以补助）。新农合的参合人在2010年12月31日前仍按新农合的规定享受待遇。2010年鹤山市城乡居民按《鹤山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》参加城乡医保。

2011年1月起，全市城乡居民统一按本办法规定参加城乡医保，并享受相应待遇。

第四十四条　城乡医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。



第六章　附　则

第四十五条　城乡医保基金及其利息免征税、费。

第四十六条　本办法所指“各市、区”是指江门市下属各县级市和区。

第四十七条　本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第四十八条　本办法自2010年7月1日起施行，《江门市城镇居民基本医疗保险试行办法》（江府办［2008］58号）同时废止。各市、区制定的新农合、城乡医保有关政策文件从2011年1月1日起废止。如国家和省有新规定，从其规定。